Traitement du psoriasis modéré à sévère

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Traitement du psoriasis modéré à sévère

Le traitement du psoriasis modéré à sévère ne cesse d’évoluer et les recommandations d’experts s’adaptent au fur et à mesure aux nouvelles thérapeutiques disponibles.
Grace à une meilleure connaissance de la physiopathologie de la maladie psoriasique et aux progrès de l’immunologie et la biotechnologie de nouvelles molécules sont venues enrichir l’arsenal thérapeutique de la maladie psoriasique.

On distingue les biothérapies et les petites molécules :

Les biothérapies sont des protéines humanisées synthétisées par génie génétique, utilisées dans les maladies inflammatoires chroniques depuis l’an 2000 et depuis 2004 dans le traitement du psoriasis.

Ces traitements sont indiqués en cas de psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adulte en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à au moins un des traitements dits systémiques classiques : PUVAthérapie, acitrétine, méthotrexate et ciclosporine. Il s’agit des anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol), d’un anti Il12/IL 23 (ustekinumab), des anti IL 17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab) et des antiIL23p19 (guselkumab, risankizumab et tildrakizumab).[Avis de la commission de transparence juillet 2022].

Selon le dernier consensus d’experts (2022), sont prescrits en première ligne de biothérapie après les systémiques conventionnels: les anti IL-17 (secukinumab, ixekizumab) et les anti IL 23P19 (guselkumab, risankizumab). L’adalimumab a l’AMM dans le psoriasis de l’enfant à partir de 4 ans, l’etanercept, l’ustekinumab, le secukinumab et l’ixekizumab à partir de 6 ans.

Les biothérapies nécessitent la réalisation d’un bilan préalable à leur mise en route à la recherche d’une éventuelle contre-indication : infection évolutive, cancer, insuffisance cardiaque …

Ce bilan comporte un interrogatoire portant sur les antécédents du patient, un examen clinique, un bilan biologique, la recherche d’un contact antérieur avec la tuberculose (test sanguin type Quantiferon® remboursé dans cette indication), et une imagerie pulmonaire. D’autres examens peuvent être réalisés en fonction de l’examen clinique et des antécédents du patient.

La mise à jour des vaccinations courantes et la vaccination contre le pneumocoque et la grippe saisonnière sont recommandées.  
En cas de contact antérieur avec la tuberculose un traitement antibiotique par rifampicine et isoniazide doit être mis en place au moins 3 semaines avant le début de la biothérapie et pour une durée de 3 mois.

Une surveillance médicale régulière est nécessaire sous biothérapie.

Ces traitements s’administrent par voie sous cutanée avec une fréquence variable en fonction des molécules (toutes les semaines pour l’etanercept, tous les 8 ou 15 jours pour l’adalimumab, tous les 15 jours pour l’infliximab, le certolizumab pegol et le brodalumab, toutes les 4 semaines pour le secukinumab et l’ixekizumab, toutes les 8 semaines pour le guselkumab et le bimekizumab et tous les 12 semaines pour l’ustekinumab, le risankizumab et le tildrakizumab; en dehors de la phase d’attaque) ou par voie intraveineuse toutes les huit semaines pour l’infliximab.
Ces molécules peuvent être prescrites en milieu hospitalier ou par votre dermatologue en ville.
Si une intervention chirurgicale doit être réalisée sous traitement, il conviendra de discuter les modalités de poursuite du traitement avec le dermatologue. Suivant le type d’intervention, la biothérapie pourra être interrompue 5 demi-vies auparavant. La reprise s’effectue après cicatrisation complète.

Les vaccins vivants (rougeole-oreillons-rubéole, fièvre jaune, varicelle-zona) sont contre indiqués au cours d’un traitement par biothérapie. Si une infection sévère survient en cours de traitement, celui-ci doit être interrompu jusqu’à guérison.

Les femmes doivent discuter avec leur dermatologue du projet de conception pour choisir la biothérapie la plus adaptée à leur situation.
Le choix d’une biothérapie se fait au cas par cas en analysant les autres pathologies du patient (diabète, cirrhose, infection chronique, antécédent de cancer…), les contre-indications spécifiques à certaines biothérapies (ex : pathologie neurologique démyélinisante et anti TNF…), une autre pathologie inflammatoire chronique nécessitant une prise en charge (ex : maladie de Crohn, rhumatisme inflammatoire chronique, maladie de Verneuil….), le mode de vie du patient….

Des biosimilaires, équivalent des génériques pour les biothérapies, sont disponibles pour l’infliximab, l’etanercept, l’adalimumab et l’ustekinumab.

Pour le psoriasis pustuleux généralisé (PPG), qui est une forme rare et grave du psoriasis, un nouveau traitement est actuellement disponible. Il s’agit du spesolimab qui est un anticorps monoclonal bloquant l’activation du récepteur de l’interleukine- 36. Il constitue le premier traitement spécifiquement approuvé dans le traitement du PPG. La dose recommandée est de 900 mg (2 flacons de 450 mg) en dose unique administrée en perfusion intraveineuse.

Les petites molécules

De nouvelles molécules sont indiquées dans la prise en charge du psoriasis en plaques modéré à sévère, on citera :

–L’apremilast : Il s’agit d’un inhibiteur de phosphodiestérase 4, admisnistré par voie orale à la dose de 30 mg deux fois/ jour. Il est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques chronique modéré à sévère chez les patients adultes en cas d’échec, ou de contre-indication, ou d’intolérance aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la photothérapie. Aucun bilan pré thérapeutique ni de suivi n’est recommandé. (cf)

–Le deucravacitinib (a l’AMM mais pas encore le remboursement) : il s’agit d’un un inhibiteur oral allostérique et sélectif de la tyrosine kinase 2. IL est indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez les adultes éligibles à un traitement systémique en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication aux médicaments biologiques (anti-TNFα et anti-interleukines). La posologie est de 6 mg une fois par jour par voie orale. Un bilan sera réalisé avant l’initiation du traitement, notamment pour éliminer une infection tuberculeuse latente ou évolutive. Une mise à jour de la vaccination est également recommandée.

Auteur : Dr Inès Zaraa

Article mis à jour le 11/06/2024